安樂死與自殺權

佛羅里達州女病人泰利‧斯基亞沃(Terri Schiavo)，自上星期被拔去維持生命的食物喉管後，身體狀況逐漸惡化，正一步一步邁向死亡。美國最高法院已經裁定，替斯基亞沃拔喉的決定合法，而無論地方法院、聯邦法院及最高法院均已拒絕任何該案的上訴。法律上的爭議告一段落，但關於拔喉是否道德的爭論似乎不會在短期內止息。爭論的要點，一部份關於事實的判斷，另一部份則關於倫理價值。

事實的爭論

事實上的爭論圍繞病人是否已陷入「永久植物人狀態」(persistent/ permanent vegetative state)。所謂「永久植物人狀態」，簡單來說即病人不能感應自己及外在的世界(not aware of herself or the surroundings)，而這狀態極有可能維持至其肉體死亡的一天。以病人丈夫米高‧斯基亞沃為首、支持拔喉的一派認為，泰利精神上已經與世隔絕，沒有意識，也沒有康復的可能，他們的看法得到法庭委任的神經病學醫生支持。以病人父母為首、反對的一派則認為，泰利仍然保持最低限度的意識(a minimally conscious state)，能做出包括在見到父母時微笑、凝視色彩鮮艷的物件等反應。3月26日更有消息指泰利的父母聽到女兒嘗試說話。這一派的論點得到一位名為卓西(Dr. William Cheshire)的精神科醫生支持。

如果泰利不能感應自身及外在世界，她的確雖生猶死。肉體雖然仍然存在，但因為沒有意識，不能接收外來訊息、不能思考、不能做反應(response)、甚至莫知自己的存在，可以說她在精神上已經死亡，身體再也不「屬於」自己。相反，如果她仍有一丁點意識，儘管是模糊或不穩定的意識，那便意味她雖然臥病在床，不能隨意控制自己的身體，但她偶爾微弱的身體動作便是有意識的動作而不是純粹的條件反射(reflex)。那即是說她仍有僅餘的精神活動，即使永遠保持這種狀態，她仍是活生生的一個人。

我沒有念過神經病學，不知道在這兩種狀態之外，還有沒有其他的精神狀態，例如病人能感應外在世界及痛楚但不能作出反應，或只感到自身的存在而沒有任何其他的感覺？我比較關心的是，如果泰利仍有微弱的意識，她會不會在現在的狀態下感到痛楚？如果她能感到痛楚，反對拔喉的人便得承認，結束她的生命無疑也是一個消除病人痛苦的方法。倒過來說，如果病人真的不能感應自身及痛楚，為什麼支持拔喉者仍非要結束病人的生命不可？撇除現實上醫療費用的考慮，為什麼不讓病人自然老死？由此觀之，無論事實上泰利是「永久植物人」還是仍有最低限度的意識，雙方的論點都不是無懈可擊，爭論最後可能都要訴諸病人的意願，這就帶領我們進入關於倫理價值的討論了。

倫理價值的爭論

支持拔喉一方最強的論據，是泰利在未陷入植物人狀態之前，曾表示一旦進入這狀態，她希望醫護人員不要為她進行治療。尊重病人清醒時的意願，亦是法庭裁定拔喉合法的原因。米高表示，泰利曾經明確表示這一意願，而法庭亦接納他的供詞及承認這一意願。值得注意的是，泰利的意願並非接受「安樂死」(註1)，她只是不希望接受治療，因此即使「安樂死」在佛州並不合法，她仍有「拒絕接受任何治療」的權利。

泰利的父母仍然堅信「拒絕治療」並非她的意願，他們相信她仍渴望生存。這仍是一個關於事實的爭論，遠在天邊的我無法求證。但部份反對拔喉的人仕相信，即使泰利的確有「拒絕治療」的意願，拔喉的決定仍然是道德上錯誤的，因為人即使有拒絕接受治療的自由，也沒有自殺的自由，自殺是道德上不容許的(morally impermissible)。

泰利自幼在羅馬天主教徒的家庭長大，令爭論的宗教色彩更為濃厚。教徒反對自殺，因為他們認為生命屬於神，作為生命託管者的我們沒有權利結束自己的生命。 這一個論證未必能說服其他非教徒。另一個反對自殺的論證是，自殺只是逃避現實的手段，不能解決問題，因此即使經過深思熟慮，它也不是一個明智的做法。這個論證的問題在於，第一，即使自殺並不明智，那也不代表我們沒有權利去做，正如我們有權選擇放棄均衡飲食來「纖體」一樣；第二，面對泰利的處境，自殺不能算是逃避，反而可能是面對現實的一個選擇，那體現了她作為一個自主的人的尊嚴。

一個比較強的反對自殺的論證，是指出生命乃體現其他一切價值(values)的最終價值(ultimate value)，因此即使要放棄生命中所有其他價值，也不可放棄生命，因為沒有其他價值可代替或超越生命的價值。一旦沒有了生命，我們便不可能體現人生中其他價值，所以我們沒有任何理由自殺。

這論證也有弱點。第一，若說生命的價值只在於體現其他價值，那就只說明了生命的工具價值，反而忽略了生命本身的內在價值。要是生命有體現其他價值的價值，它同樣有體現其他負價值的負價值。例如生存能體驗快樂，但同時也能體驗痛苦，要是生存苦多樂少，是否就等如生命沒有價值？

第二，即使生存乃體現其他一切價值的前提，也不代表它一定比其他價值更高。西方早有「生命誠可貴，愛情價更高，若為自由故，兩者皆可拋」之說，而我們中國也有梁祝殉情的浪漫及文天祥殉國的慷慨。似乎生命裡有比生命更重要的價值，而要成全這些價值有時更需要犧牲生命。

泰利無權自殺的論證因此並不成立。另一個指拔喉不道德的論證是，斷絕病人食水的供應無異將病人殺死，因此拔喉不是自殺而是他殺，而讓病人活生生餓死也不合人道。

是自殺還是他殺？關於「安樂死」，傳統上有「主動安樂死」與「被動安樂死」之分，前者是醫護人員主動結束病人的生命，例如替病人注射藥物加速死亡；後者則是停止對病人進行維持生命的治療。泰利的情況，比較接近「被動」的安樂死。

停止施救明顯不能等同於殺死一個人。雖然兩者的後果皆是導致病人死亡，但停止施救並非導致病人死亡的正面因素。一般情況下，我們有責任不殺死一個人，但未必有責任救活一個人，例如發生海嘯之時，我們沒有責任在逃生時照顧每一個生命有危險的人，但道德上仍不可以奪去其他人用以維生的物資來活命。

斷絕病人食水的供應不能等同於將病人殺死。當然，醫護人員的天職是盡量救活每一個病人，但提供維持生命的食水是否醫護人員的責任？假設有病人在醫院絕食自殺，我們也不能以醫護人員沒有強逼該病人進食而指摘他們殺人。認為拔喉等同於殺人，事實上假設了病人不希望死亡，而這似乎並非泰利的意願。

最後，讓病人餓死是否合乎人道？首先應該指出，若病人處於無意識的植物人狀態，她不會有餓的感覺，也不會感到餓死的痛楚。更重要的是，如果病人真的不希望維持植物人的生命，斷絕食水讓病人餓死似乎已是最人道的方法。

泰利的個案引發了極大的爭議，甚至讓父母及丈夫對簿公堂，這正是她最不想見到的。我始終認為，拔喉與否，病人的意願是最重要的考慮，其他如是否違反了醫護人員的天職、會否引發「安樂死」泛濫的浪潮等等都是旁支。少一點意氣之爭，多一點愛與包容，或許才是泰利最大的願望。

註1：「安樂死」在此指「主動安樂死」，詳見下文。

墓誌銘

‘Wonder all as you pass by,
As you are now so once was I,
As I am now so you must be,
Prepare for death and follow me.’

這是赤柱皇家英軍墳場其中一個英軍的墓誌銘，很有「今夕吾軀歸故土，他朝君體也相同」的意味。我記得我還是七、八歲的時候，清明節到「和合石」拜祭外公，第一次看到這副對聯，突然有一種無以名狀的感覺湧上心頭。當然，那時的我不會意識到這是一個如此重要的哲學問題，我也絕不覺得這個問題有趣，但從點點寧碎而奇怪的感覺而起，我開始思考「死亡」。

我呆呆的看著外公的照片，想到終有一天我會在他的位置。墓碑上最吸引我的是那個年份：19xx—1978，那是外公活著的紀錄。我聽著外婆、媽媽和其他親戚說起外公的往事，突然感到他原來曾是個活生生的人。我不曾跟他一起活著，但在那一刻，我卻驚覺他曾經「活過」這一事實，他生命裡的小節突然鮮活地出現在我的腦海之中。我試著在親人片段式的描述中加入自己的幻想，回溯那漫長而完整的一生，竟然像親身經歷一般。「原來每一個死去的人都曾經活過，跟我一樣的活過。」在19xx—1978 這數十年裡，他跟現在活著的你我一樣，經歷了生老病死，經歷了喜怒哀樂，經歷了悲歡離合，然後在那一刻，撒手塵寰，完成了自己的生命。

活著的我，已死的外公，只是數步之遙，卻又陰陽永隔。墳場上的小山坡，怖滿了很多曾經活著的人，小路旁邊佈滿雜草和散落的枝葉，潮濕的霧帶來了雨後的一片迷濛。生命裡，我們每天思考著我們認為重要的問題，到不到外國留學？向不向那個人示愛？什麼時候結婚？什麼時候轉工？應不應該為情婦放棄自己的老婆？到了那一天回看，原來一切都不重要。重要的是，我們在某一個時空為自己活過，改變了這個世界的一點點。We all sail towards the same destiny, but we do make a difference in our own journey.